Komplexné riešenie radikulárnej bolesti

17. 3. 2017

Prevalencia bolesti chrbta je 60 – 85 % a celosvetovo sa zvyšuje, je druhou (po akútnej infekcii horných dýchacích ciest) najčastejšou príčinou práceneschopnosti u ľudí do 45 rokov. Radikulárny syndróm (RS) je spolu s bolesťami hlavy najčastejší dôvod návštevy neurológa v dospelosti. Incidencia RS vo vekovej skupine 55- až 65-ročných mužov je 10 %, u žien je maximálna po 65 roku života (5 %), niektoré štúdie udávajú 9,9 – 25 % v populácii.

RS je charakterizovaný súborom príznakov, ako je jednostranná ostrá bolesť, pálenie, tŕpnutie, stuhnutosť, brnenie alebo slabosťou v ruke, nohe alebo na trupe (v priebehu postihnutého nervu), ktoré zapríčinené útlakom, dráždením alebo zápalom nervových koreňov vychádzajúcich zo spinálneho kanála. Podľa International Association for the Study of Pain „Pocit bolesti vznikajúci a prebiehajúci po končatine alebo trupe, zapríčinený ektopickou aktiváciou nociceptívnych aferentných vlákien spinálnych nervov alebo koreňov alebo inými neuropatickými mechanizmami“.

Útlak a/alebo mechanické poškodenie nervového koreňa sú hlavnými príčinami vzniku bolesti. Útlak (okrem samotnej herniácie disku) je spôsobený zápalom, ischémiou a edémom. Viacerými štúdiami bola dokázaná prítomnosť zápalových mediátorov v mieste poškodenia disku – herniácii (TNF-α, fosfolipáza A2, prostaglandín E2, NO, leukotriény, imunoglobulíny, prozápalové cytokíny – IL-1α, IL-1β, IL-6) a autoimunitnej reakcie (makrofágmi produkovaný IL-1β, intracelulárne adhezívne molekuly). Prienik týchto substancií a zložiek do okolia spôsobuje podráždenie nociceptorov (leukotrién β4 a tromboxan β2), priame poškodenie nervu, intraneurálny a perineurálny zápal, ischémia a edém – súbor týchto faktorov zapríčiňuje RADIKULÁRNU BOLESŤ.

Najčastejšou príčinou RS sú herniácie medzistavcových platničiek (lumbosakrálna oblasť je postihnutá v 90 % všetkých radikulopatií, 20× – 40× častejšia incidencia ako v krčnej oblasti, najčastejšou je herniácia L5/S1, 90 % herniácií postihuje korene L4, L5 a S1, v krčnej oblasti 75 % herniácií je v segmentoch C6/C7 a C5/C6, prevažne v 4. a 5. dekáde života. V hrudnej oblasti je incidencia 0,5 % zo všetkých herniácií intervertebrálnych diskov). Z ďalších príčin sú dôležité spondylotické zmeny – artróza facetových kĺbov, tvorba osteofitov, zníženie medzistavcových platničiek (najčastejšie v 6. – 7. dekáde života) a stenóza spinálneho kanála. Z ďalších príčin je nutné spomenúť FBSS, primárne a sekundárne nádory chrbtice, miechových obalov, miechy a koreňov; trauma chrbtice (fraktúra stavcov s dislokáciou úlomkov); zápalové ochorenia chrbtice infekčnej povahy, spondylitídy, spondylodiscitídy, pooperačná adhezívna arachnoitída (spolu s epidurálnou fibrózou); epidurálny hematóm, absces, osteoporóza, koreňové ochorenia (herpes zoster, Lymská borelióza), diabetická radikulopatia (najčastejšie postihujúca hrudné segmenty).
Klinický obraz je typický triádou príznakov – lokálna bolesť s poruchou funkcie chrbtice (držanie tela, porucha hybnosti), senzitívne dermatómové príznaky (bolesť alebo parestézie vyžarujúce v príslušnom dermatóme, ostro lokalizované, vyvolávané provokačnými manévrami) a segmentálne motorické príznaky (svalová slabosť s hypotóniou v danom myotóme, pri izolovanom postihnutí zadných senzitívnych koreňov chýbajú).

Diagnostika je založená na anamnéze, fyzikálnych vyšetreniach (klinických testoch) a pomocných zobrazovacích metódach (MRI). MRI má nízku špecificitu, 20 – 36 % herniácii diskov detegovaných v asymptomatickej časti populácie. Klinické testy pozostávajú pri cervikálnej radikulopatii – cervikálna kompresia (kompresia v axiálnej rovine), Spurlingov test (kompresia v axiálnej rovine spojená s extenziou a rotáciou hlavy na stranu bolesti), test cervikálnej trakcie (ťah za bradu a okcipitálnu oblasť s úľavou od bolesti), test pasívnej abdukcie v ramene uľavuje od bolesti u 2/3 chorých. Pri lumbosakrálnej radikulopatii: Lassegueov test („straight leg raising test“) pasívna flexia v bedre s extenziou v kolennom kĺbe provokuje radikulárnu bolesť do 60° (L5 a S1), obrátený Lasegueov test – zadný napínací test (na bruchu, flexia v kolene L4) a Bragardov test pri pozitívnom Lassegueovom teste znížime flexiu o 5 – 10 %, malo by dôjsť k úľave, následne dorzálna flexia nohy v členkovom kĺbe vyprovokuje koreňovú bolesť.

Terapia v akútnom (subakútnom) stave sa začína konzervatívnym riešením (protizápalové lieky, fyzioterapia, rehabilitácie, šetriaci režim pacienta s ohľadom na elimináciu dvíhania ťažkých bremien), intervenčnou terapiou (epidurálna aplikácia steroidov: podľa cesty aplikácie možná caudálna, interlaminárna a transforaminálna: TFESI, PRT – periradikulárna terapia: subpedikulárna, supraneurálna, retroneurálna, infraneurálna), pulzná rádiofrekvenčná terapia a adheziolýza pomocou epinavigátora, epiduroskopia a chirurgická – dekompresívna laminektómia, foraninotómia, diskektómia (miniinvazívna endoskopická diskektómia). Indikáciou na podanie steroidov je bolesť dolnej končatiny spôsobená akútnou herniáciou medzistavcovej platničky s radikulárnou distribúciou u pacientov: ktorí nereagujú na inú neoperačnú terapiu, ktorí potrebujú akútnu úľavu od bolesti, u ktorých nie je možná alebo nebola indikovaná operačná terapia a u ktorých je bolesť na podklade zápalovej etiológie. Kontraindikácie vykonania TFESI delíme na absolútne – nemožnosť získať pacientov súhlas s výkonom, nespolupracujúci pacient, nemožnosť aplikácie kontrastnej látky (alergia), infekcia v mieste výkonu a relatívne – tehotenstvo (pre použitie RTG absolútna), koagulopatia, celková infekcia, imunosupresia, vážne respiračné alebo kardiovaskulárne ochorenia, zlé anatomické pomery zabraňujúce bezpečnému vykonaniu výkonu
Po vyčerpaní všetkých terapeutických možností a pretrvávajúcej bolesti je u pacienta vhodné zvážiť zavedenie SCS (spinal cord stimulator) – spinálneho stimulátora.

Text: MUDr. Ľubomír Poliak, ©EuroPainClinics®

Literatúra a internetové zdroje
1. Bogduk N. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures, 2nd Ed. San Francisco: ISIS; 2013. p. 421
2. Papadopulos D., Cervical Radicular Pain. e-algos, 02.2011. http://www.e-algos.com/cervical-radicular-pain/
3. Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. BOLEST Monografie algeziologie. Tigis. 2006. p. 493
4. Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. a kol., Klinická Neurologie, časť špeciálna II, Praha: TRITON; 2010. p. 1067, 1094
5. Furman B. M, Lee S. T, Berkwits L. Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, Sounders; 2012 p. 96
6. Boswell M. V., Trescot A. M., Datta S. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician, January2007. p. 7 – 111
7. Eubanks J. D. Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms. Am. Fam. Physician. 2010; 81(1):p. 33 – 40
8. Goupille P., Jayson M., Valat J.-P., Freemont A. J. The role of inflammation in disk herniation-associated radiculopathy. Elsevier. 1998. Seminars in Arthritis and Rheumatism. Vol 28. Issue 1. p. 60 – 71
9. Malanga G. A., Young C. C. Lumbosacral Radiculopathy. Nov 09, 2016. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview?src=refgatesrc1#showall
10. Schaufele M. K., Hatch L., M. D., Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain Physician. 2006 Oct; 9(4):p. 361 – 6.

« späť