Rozhovor: Neurostimulátor ako „rušička“ ťažkej chronickej bolesti

29. 5. 2017

rozhovor_1Chronická bolesť dokáže človeka doslova paralyzovať. Ak pacient podstúpi všetku liečbu od rehabilitácií cez užívanie liekov až po často opakované operácie, nepociťuje žiadnu úľavu a bolesť pretrváva, jedným z riešení môže byť tzv. neurostimulácia. Pri tejto terapii, kde sú mozog a miecha stimulované elektrickými impulzmi, sa využíva neurostimulátor zavádzaný pacientovi do oblasti chrbtice. Neurostimulátory sa k liečbe používajú už radu rokov. Začiatkom apríla prebehli v Univerzitnej nemocnici Bratislava prvé implantácie technologickej novinky – najmenšieho neurostimulátora na svete, ktorý funguje ako Wi-Fi – bezdrôtové zariadenie bez nutnosti voperovať batériu pod kožu pacienta. Jedným z hlavných operátorov je algeziológ a špecialista na liečbu bolesti MUDr. Róbert Rapčan, FIPP, ktorému sme na tému neurostimulácie a neurostimulátorov položili niekoľko otázok.

Kedy sa vlastne chronická bolesť stáva ťažkou chronickou bolesťou a dá sa určiť, ktorý typ bolesti je pre neurostimulátor najvhodnejší?
Všeobecne ide o bolesť u pacienta, u ktorého sa prejavuje závažné poškodenie nervových štruktúr. Je to chronická bolesť, ktorá stráca svoj ochranný význam a ktorá pretrváva aj po tom, čo prestane pôsobiť činiteľ bolesti. Jednoducho povedané, ak si nejakým spôsobom poškodím kĺb alebo platničku, prebieha hojaca fáza s bolesťou, ktorá je informatívna – hovorí, že proces stále prebieha a že človek ešte nie je vyliečený. Po skončení hojacej fázy by mal byť človek zdravý. Ak sa tak nestane a bolesť pokračuje, potom hodnotíme jej intenzitu. Ak je tak silná, že ovplyvňuje kvalitu života človeka natoľko, že nie je schopný vykonávať bežné funkcie v každodennom živote, či už spoločenskú, pracovnú, alebo napr. sexuálnu, alebo nie je schopný spánku, prípadne tieto funkcie sám pre bolesť plniť nechce, potom ide o ťažkú chronickú bolesť. Veľmi často je spojená s psychickými problémami a suicidálnymi tendenciami; to znamená, že ľudia majú tendencie páchať samovraždu alebo ju aj spáchajú. Bolesť, ktorá vznikla poškodením nervových štruktúr, sa označuje ako neuropatická a je aj najčastejšou indikáciou pre implantáciu neurostimulátora.

Neurostimulácia stojí na „vrchole“ liečby, predtým pacient prechádza rôznymi liečebnými „stupňami“ – rehabilitáciami, užívaním liekov, operáciou. Kedy sa k tejto terapii pristupuje?
Predtým sa po zlyhaní akejkoľvek konzervatívnej liečby pristupovalo k operácii ako k finálnemu riešeniu. Trendom dnešnej modernej liečby je, že v prípade, ak sa stav po operácii nezlepší či zhorší, od ďalšej operácie ustupujeme a uprednostňujeme neurostimulačnú liečbu. Najmä preto, že neurostimulátor je reverzibilný, t. j. vratný. Ak by z nejakého dôvodu dostatočne nefungoval, je možné ho vybrať. Ak však ani po implantácii pacient necíti úľavu, nie je už žiadne iné riešenie. Operatér vedie permanentnú komunikáciu s tímom odborníkov, či zvoliť operáciu, alebo zavedenie neurostimulátora. Pokiaľ ide o mladého pacienta, je reálny predpoklad, že neurostimulátor bude najvhodnejší.

Neurostimulátor sa podobne ako napríklad kardiostimulátor voperuje do tela pacienta. Ako dlho vydrží?
Z hľadiska výdrže neurostimulátora treba mať na zreteli dva aspekty. Jednak technický, čo znamená, že stimulátor môže pri správne údržbe vydržať aj desiatky rokov. Ten však nie je najpodstatnejší. Ďaleko dôležitejšie je to, ako dlho dokáže pacient na pozitívny efekt neurostimulátora reagovať. V prípade neuropatickej bolesti hovoríme o tzv. neurotolerancii nervového systému. Môže sa stať, že pacient bude pociťovať vynikajúcu úľavu od bolesti tri-štyri roky a potom z určitého dôvodu prestane tento efekt účinkovať. Je to podobné, ako keď pacient užíva nejaký čas určitú dávku opiátov. Keď po určitom čase prestáva byť dostatočná, množstvo sa zvýši. U pacienta s neurostimulátorom je to podobné, len uňho ide o pôsobenie elektrického prúdu na nervové tkanivo. Ak však aj napriek perfektnému technickému stavu a dobrému anatomickému uloženiu neurostimulátora neprináša zvýšenie intenzity efekt, terapia stráca ďalej zmysel.

Neurostimulátor sa ukladá do oblasti miechy. Nemôže sa stať, že by sa tu pohyboval, migroval? Ako dlho trvá jeho zavedenie?
Epidurálny priestor je priestor medzi obalmi miechy, je vyplnený napríklad cievami a tukovými tkanivami. Elektróda je presne implantovaná a dobre fixovaná v podkožnom tkanive, takže taký pohyb nie je možný. Je navyše vyrobená z materiálu, ktorý je s ľudským telom plne kompatibilný. Pacient nemusí mať žiadne obavy, pretože toto zariadenie je vytvorené a navrhnuté priamo na svoj účel. Samotná operácia štandardne, podľa typu neurostimulátora, trvá do 60 minút.

Ako operácia prebieha a pociťuje pacient úľavu ihneď po zavedení neurostimulátora?Operácia prebieha v lokálnej anestézii a v jej priebehu sa v závislosti od typu neurostimulátora s pacientom vedie komunikácia v súvislosti s jeho pocitmi a potrebami s cieľom správne naprogramovať intenzitu elektrických impulzov. Tie pacient väčšinou pociťuje ako príjemné brnenie. Ide predovšetkým o to, či má pacient úľavu od bolesti v kompletnej oblasti, alebo len v jej časti a nejaká bolesť stále pretrváva. V tomto prípade je nutné elektródu doprogramovať a rozšíriť spektrum jej pôsobenia. Správne naprogramovanie neurostimulátora môže niekedy trvať aj niekoľko mesiacov. Ani neurostimulátor však nedokáže zbaviť bolesti úplne. Za úspešné sa považuje zníženie bolesti o 50 % až 70 %.

Je pacient so zavedeným neurostimulátorom nejako výrazne obmedzený vo svojich činnostiach?
Predovšetkým si treba uvedomiť, že neurostimulácia je paliatívny výkon; to znamená výkon určený na zmenšenie ťažkostí pacienta. U pacienta po dvoch-troch operáciách chrbtice aj bez pooperačných indikácií je jasné, že chrbtica nie je zdravá. Nejde o to vracať sa k vrcholovým výkonom, nie je možné očakávať extrémne zázraky. Neurostimulátor pôsobí ako, jednoducho povedané, „rušička“ bolesti a cieľom terapie je, aby sa pacient mohol vrátiť k bežným denným činnostiam. Ide o zlepšenie kvality života pacienta vrátane jeho základnej radosti z toho, že dokáže v normálnom živote „fungovať“.

Kto je vhodným adeptom na zavedenie neurostimulátora a ako ho je možné získať?
Vo svojej podstate je to pacient so závažným typom bolesti, ktorá je na túto terapiu vhodná, a pacient, ktorý všeobecne dobre reaguje na liečbu. Existujú však aj ďalšie typy bolesti a indikácie, keď je možné neurostimulátor využiť, napr. pri refraktérnej angine pectoris, ktorá je voči všetkej liečbe odolná. Nie je možné preto uviesť jednoznačnú schému, kto je, alebo nie je vhodným kandidátom. Je dôležité, aby bol sám pacient k liečbe motivovaný a, samozrejme, spĺňal viacero klinických podmienok. O odporúčaní pacienta na implantáciu neurostimulátora rozhoduje komisia na základe psychologického, psychiatrického, algeziologického a neurologického vyšetrenia.

Ďakujeme za rozhovor.

« späť